様式第５号（第７条関係）
（その１）
年　　月　　日　　
嬉野市長　様　

申請者
住　　所

保護者氏名　　　　　　　　　㊞

（※記名押印に代えて署名可）

実用英語技能検定料補助金実績報告書

　　　年度第　　回実用英語技能検定料補助金について、下記のとおり実績を報告します。

記

１　受検期日　　　　　年　　月　　日

２　受検級　　　　　級

３　検定料　　　　　　　　　円

作成上の留意事項

様式第５号（第７条関係）

空欄のままとしてください。

（その１）
年　　月　　日　　
嬉野市長　様　

申請者と補助金の振込先口座の名義人は同一人となります。

申請者
住　　所

保護者氏名　　　　　　　　　㊞

（※記名押印に代えて署名可）

「令和６」と記入してください。

年度ごとの実施回を記入してください。
５月･･･第１回　　９月･･･第２回　　１月･･･第３回

実用英語技能検定料補助金実績報告書

　　　年度第　　回実用英語技能検定料補助金について、下記のとおり実績を報告します。

受検の日を記入してください。
不明の場合は、学校の担当者へお尋ねください。

記

１　受検期日　　　　　年　　月　　日

該当する級を全て記入してください。
【例】　３、準２、２（級）
※兄弟姉妹で受検する場合、一人で複数級受検する場合は級を列記。

２　受検級　　　　　級

受検料の領収書の写しを添付してください。
　※　学校や塾で受検した場合は、学校等から発行された領収書の写し
　※　学校等から領収書が発行されない場合は、HPに掲載されている領収書の様式を用いて、学校等から発行してもらってください。

検定料の総額を記入してください。

３　検定料　　　　　　　　　円