様式（１）

証　　　　　　明　　　　　　書

            　　　　              　氏　　名

  　　　　　                                    年　　月　　日　　生

　　上記の者は、下記のとおり就学義務の猶予又は免除を受けた者であるこ　
  とを証明します。

                                  記

	

就
学
義
務
猶
予

	
許可年月日

	

	

事　　　由

		
		
期　　　間

		

	
就
学
義
務
免
除
	
許可年月日

	

	

事　　　由

		

       　　　　     年　 月 　日

                      教　  育  　委  　員  　会