様式第１号（第５条関係）
　　 年　 月　 日

嬉野市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞
連絡先　　　　（　　　）

木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

木造住宅耐震改修事業補助金の交付を受けたいので、嬉野市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第５条及び嬉野市補助金等交付規則を承知の上、次のとおり申請します。

１　補助対象事業の名称

２　補助金対象事業費　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

３　交付を受けようとする補助金の額とその算出の根拠等

４　添付書類

⑴	耐震診断の結果の写し
⑵	耐震補強計画書
⑶	耐震改修に要する経費の見積書の写し
⑷	設計図書（配置図、平面図、立面図及び付近見取図）
⑸	誓約書（別紙）
⑹	市税の滞納がないことを証する書類
⑺	その他市長が必要と認めるもの

別紙

誓約書

　
私は、下記の事項を誓約します。なお、嬉野市が必要とする場合には、鹿島警察署に照会することを承諾します。

また、この照会で確認された情報は、今後、私が市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記

私又は私の親族等は、次のいずれにも該当しません。

⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴対法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（暴対法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
⑷　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
⑸　暴力団又は暴力団員に対する資金等の提供、便宜の供与その他直接的又は積極的な暴力団の維持運営への協力又は関与を行う者
⑹　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑺　暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これらを利用している者
　(8)　市税の滞納のある者及び市税を滞納している者で市税の完納その他市長が認める措置を行っていないもの
　年　　月　　日
　住所

（ふりがな）
　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日

式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様

嬉野市長　　　　　　　　　　　印

木造住宅耐震改修事業補助金交付決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで交付申請のあった木造住宅耐震改修事業に対する補助金については、次のとおり決定したので嬉野市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第６条及び嬉野市補助金等交付規則の規定により通知します。

１　補助対象事業の名称

２　補助対象事業費　　　　　　　金　　　　　　　　　円

３　補助金の額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

４　補助金の交付の条件

様式第３号（第７条関係）
　年　　月　　日　

嬉野市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

木造住宅耐震改修事業計画変更申請書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で決定通知を受けた嬉野市木造住宅耐震改修事業について、次のとおり計画の変更をしたので嬉野市木造住宅改修事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により申請します。

１　計画変更の内容

２　計画変更の理由

３　その他

４　添付書類

（1）	木造住宅耐震改修事業補助金交付決定通知書（様式第２号）の写し
（2）	その他市長が必要と認めるもの

様式第４号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様

嬉野市長　　　　　　　　　　　印

木造住宅耐震改修事業補助金交付取消（変更）通知書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で決定を通知した木造住宅耐震改修事業に対する補助金については、嬉野市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第７条第３項の規定により次のとおり取消し（変更）をしましたので通知します。

１　補助金の額　　　金　　　　　　　　　円

　　取消し
２　　　　　　　の理由
　　変更

様式第５号（第８条関係）
　　年　　月　　日
　　嬉野市長　　　　　　　様　

補助対象者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　
木造住宅耐震改修事業完了報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の決定通知を受けた木造住宅耐震改修事業が完了したので、嬉野市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。

１　補助対象事業の名称

２　補助金の交付決定額

３　添付書類

（1）	耐震改修工事契約書の写し
（2）	耐震改修工事に要した経費の領収書の写し
（3）	耐震補強計画に基づいて工事が実施されたことが確認できる書類
（4）	工事写真（施工前、施工中及び施工後の木造住宅全景及び施工箇所）
（5）	その他市長が必要と認めるもの

様式第６号（第９条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様

嬉野市長　　　　　　　　　　印

木造住宅耐震改修事業補助金確定通知書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で決定を通知した木造住宅耐震改修事業に対する補助金については、嬉野市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第９条の規定により確定したので、次のとおり通知します。

　補助金の額　　　　　金　　　　　　　　　円

様式第７号（第１０条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様

申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞
連絡先　　　　（　　　）

木造住宅耐震改修事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第号で額の確定通知を受けた木造住宅耐震改修事業補助金について、下記金額を交付されるよう嬉野市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第１０条の規定により請求します。

記

１　補助金請求額
￥							円	

２　振込指定口座
金融機関名		銀行・信用金庫
農協・労働金庫
信用組合		本店・支店
支所・出張所	
預金種別	普通預金　　・　　　当座預金	
口座番号								（口座番号を右詰で記入してください。）	
フリガナ		
口座名義人		
　※振込指定口座は、申請者本人が口座名義人になっているものに限ります。