日にちは空欄のままと
してください。

記入例（作成上の留意事項）

様式第５号（第７条関係）
（その１）
年　　月　　日　　

申請者と補助金の振込先口座の名義人は
同一人（保護者）となります。

嬉野市長　様　

申請者
住　　所　　嬉野市〇〇町大字〇〇
　　　　　　甲1234番地5
保護者氏名　嬉野　太郎　　　　　　　

年度ごとの実施回を記入してください。
◆５月：第 １ 回　　◆９月：第 ２ 回　　◆１月：第 ３ 回

「令和７」と記入して
ください。

実用英語技能検定料補助金実績報告書

受検の日を記入してください。
不明の場合は、学校の担当者へお尋ねください。

　令和７年度第 ３回実用英語技能検定料補助金について、下記のとおり実績を報告します。

記

該当する級を全て記入してください。
【例】　３、準２、２（級）
※兄弟姉妹で受検する場合、一人で複数級受検する場合は級を列記。

１　受検期日　　令和　８年　１月　２３日

２　受検級　　　　　３級

３　検定料　　　　５，０００円

検定料の領収書の写しを添付してください。
　※　学校や塾で受検した場合は、学校等から発行された領収書の写し
　※　学校等から領収書が発行されない場合は、HPに掲載されている領収書の様式を用いて、学校等から発行してもらってください。

検定料の総額を記入してください。