令和　　　　年　　　月　　　日　

嬉野市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒 
申　請　人　住　　所　
氏　　名　
（工事責任者）氏　　名
　　　　　　　　　　　電話番号

道 路 掘 削 許 可 申 請 書

次のとおり道路を掘削したいので、許可を申請します。

掘削の場所	路線名　　　市道　　　　　　　　　　　　　　　　　線　
嬉野市　　　　　　町大字　　　　　　字　　　　　　　　番　　　　　地先	
掘削の目的		
掘削の期間	自　　令和　　　　年　　　月　　　日から
至　　令和　　　　年　　　月　　　日まで	日間	
掘削の面積
又は数量	
	
道路の復旧方法	嬉野市道路掘削復旧要領（別紙）による。	
工事の実施方法		
関係図面等	位置図 ・ 平面図 ・ 掘削断面図 ・ 復旧断面図 ・ 現地写真
その他 （　　　　　　 ）	
その他必要な
事項	
	
（別記）

許可の条件	道路の復旧に当たっては、十分な自然転圧期間をおいて本復旧としてください。	
	また、影響部については、上記の道路掘削復旧要領により施工してください。	

上記の許可申請については、別記条件により許可します。

令和　　　年　　　月　　　日

嬉野市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

※２部提出してください。（うち１部の添付書類はコピーでも可）