様式第14号(第11条関係)

寄附受納願及び法定外公共物用途廃止申請書
令和　　年　　月　　日
　嬉野市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒
申請者　住所

氏名
(担当者)
電話番号	
　嬉野市法定外公共物の管理に関する条例第17条第1項第2号に規定する私所有の財産を市の財産としたいので、関係書類を添えて申し込みます。
　また、寄附受納後に同項の規定により法定外公共物の用途を廃止したいので、次のとおり申請します。
寄附申込み
財産の場所	嬉野市　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
地目	　	
地積	　	
寄附理由	　	
寄附施設施工期間	令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで	
用途廃止
公共物の種類	道路・水路・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
用途廃止場所	嬉野市　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
数量	　	
用途廃止理由	　	
添付書類	1　位置図
2　実測平面図(求積図を含む。)
3　不動産登記法第14条の規定に基づく地図の写し又はこれに準ずる図面の写し
4　隣接する土地の所有者及び利害関係者の同意書(様式第13号の別紙)
5　隣接する土地の登記事項証明書
6　現況写真
7　計画平面図
8　縦断図
9　寄附施設の構造図
10　寄附施設及びその所在土地の登記事項証明書及び他人が所有している場合は、寄附承諾書(別紙)
11　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(注)　申請書は、2部提出してください。

(別紙)

寄附承諾書

　次の条項を了承の上、私所有の下記土地を公共物(道路・水路)の敷地として、嬉野市に寄附することを承諾します。

1　下記の土地に対する公租公課その他の費用で、私名義で賦課されたものは、私が負担します。
2　下記の土地に対し、抵当権その他の権利が設定されている場合は、私が直ちにそれらの権利を消滅させ、何ら迷惑をかけません。

　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　
所有者　住所　
氏名　
　土地の表示
土地の所在	地番	地目	地積(m2)	うち寄附
予定数量(m2)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(注)　寄附受納を伴う用途廃止で、申請者と寄附をしようとする土地の所有者が異なる場合に添付すること。