(別紙)

同意書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
申請者　住　所

氏　名

　嬉野市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先の法定外公共物(道路・水路)を用途廃止(代替施設を設置し、嬉野市に寄附)することについて、同意します。
　また、実測平面図に示す法定外公共物の払下げを受けることについても、隣接土地所有者・利害関係者として併せて同意します。

隣接地番	住所	氏名
(関係役職)	印	同意年月日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(注)　同意者の住所及び氏名は、必ず自署してください。