別紙
同意書

申請者　住　所　
氏　名　
路線名	市道　　　　　　　　　　　線	
工事の目的	　	
工事の場所	嬉野市　　　　　町大字　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
工事の期間	令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで	
物件の名称・数量等	　	
利用計画及び用途	　	
工事の実施方法	　	
　上記の市道について、　　　　　　　　　　　することに同意します。
隣接地番	住所	(関係役職)
氏名	印	承諾年月日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(注)　同意者の住所及び氏名は、必ず自署してください。