(道路法第24条関係)

工事完了(原状回復)届出書

令和　　年　　月　　日　
　嬉野市長　　様

申請者　住　所　
氏　名　
(担当者)　
電話番号　

市道の	占用等の許可に係る工事が完了
占用等の許可期間の満了等により原状回復	したので、道路法第２４条の	
規定により、次のとおり届け出ます。	

路線名	市道　　　　　　　　　　線	
場所	嬉野市　　　　町大字　　　　　　　　　　　　番　　地先	
許可年月日	　令和　　年　　月　　日	
許可番号	　嬉建第　　　　　号の２	
数量	　	
工事完了(原状回復)年月日	　令和　　年　　月　　日	
工事完了(原状回復)の状況	　	
添付書類	1　許可書の写し
2　工事完了(原状回復)前後の写真	
(注1)　届出書は、２部提出してください。（１部についての添付書類はコピーで可）
(注2)　写真のサイズは、サービス判程度でＡ４の用紙に貼り付けてください。