様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
嬉野市長　様
（申請者）住所
          氏　　名　　　　　　　　　　 ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号

嬉野市結婚新生活支援事業補助金交付申請書

嬉野市結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、嬉野市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
婚 　姻 　日	　　令和　　　年　　　月　　　日	
婚姻日における夫婦の年齢	(夫)　 　　　 年   　　月   　日生（　　　　　歳）	
	(妻) 　　　　 年  　　 月   　日生（　　　　　歳）	
所　得　金　額
＊貸与型奨学金を返済した場合は、年間返済額控除後の金額	(夫) 　　　　　　　　  円	(妻)　　　　　　　　　 円	
	合計　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費	契 約 締 結 年 月 日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	住居費
（取得）	契　約　金　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		領収書等記載額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		
家　　賃	①家　　賃　　　月 額　　　　　　円　　
②住宅手当　　　月 額　　　　　　円
③支払済家賃 　　か月（　年　月～　年　月）
（①－②）×③＝　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃借）			
		共益費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
		敷金・礼金・仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住  居  費  計 （Ｂ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越費用	引　越　日	　　　　　年　　　月　　　日	
		費　　　用 (Ｃ)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	リフォーム費　用	契　約　金　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		領収書記載額（Ⅾ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合　計　（Ａ）+（Ｂ）+（Ｃ）+（Ⅾ）	　　　　　　　　　　円	
	申　　請　　額	　　　　　　　　　　円
（＊1,000円未満の端数は切捨て）	

添　付　書　類	□　婚姻後の戸籍謄本又は婚姻届受理証明書　
□　世帯全員の住民票の写し
□　夫婦の所得証明書
□　世帯全員の納税証明書
□　住宅手当支給証明書（様式第２号）
□　工事請負、売買、賃貸借契約書及び領収書等の写し　
□　引越しに係る領収書の写し
□　誓約書兼同意書（様式第３号）　
□　貸与型奨学金の返済額が分かる書類（返済をしている場合）
□その他（　　　　　　　）