様式第１号（第３条関係）

嬉野市放課後児童クラブ負担金減額・免除・充当申請書

　　　年　　月　　日　　

嬉野市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所

㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
（※記名押印に代えて署名可）
利用者負担金の減額、免除又は充当について、嬉野市放課後児童クラブ負担金徴収条例施行規則第３条第３項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
また、減免の審査に際し、下記申請理由に係る事実を確認するため関係他課が保有する課税情報等の個人情報を利用すること及び過多負担金については、納期未到来分の負担金に充当することに同意します。
記

児童氏名		生年月日	年　　 月　　 日	
放課後児童クラブ名称		
減額・免除申請期間	年　　月　～　　　年　　月	
該当する申請理由に○をしてください。	
	(１)　生活保護受給世帯	免除	(添付書類)
保護証明書を添付すること。	
	(２)　 就学援助の認定を受けている	１／２の額	(添付書類)
就学援助申請の審査結果の通知文書を添付すること。	
	(３)　 前年度の市民税が非課税世帯	１／２の額	(添付書類)
前年度の課税（非課税）証明書又は納税通知書（写）を添付すること。	
	(４)　その他	市長が必要と認める額