様式第1号(第4条関係)

（＊）認定区分等	
□1号　□2号　□3号

(□標　□短)	

施設型給付費・地域型保育給付費等　支給認定申請書　兼　保育所入所申込書
　　　年　月　日
保護者氏名	　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（※記名
（※記名押印に代えて署名可）
嬉野市長　様
　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。
　申請に係る小学校就学前子ども	氏名	生年月日	年齢	性別	
	
□平成
□令和

 (ふりがな)	年　　月　　日		男・女	
					
	個人番号				
障害者手帳等の有無	
□嬉野町

無　　/　　有（　□障害者手帳　　□特別児童扶養手当受給　）	
保護者住所	
□塩田町

佐賀県
嬉野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区（　　　　　　）	
保護者連絡先
※携帯番号優先	父（携帯）：　　　　　　　　　　　　　　　　　母（携帯）：	
認定者番号	※既に支給認定を受けている場合に記入してください。	
保育の希望の有無	有　：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合
(幼稚園等と併願の場合を含む)	
	無　：	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く)	
※「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
※「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
　①世帯の状況
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	　職業又は
学校名等	障害者手帳等の有無	備考	
児童の世帯員　※申請児童は除く	(ふりがな)
	
□昭和
□平成
□令和

　	年　月　日	男・女	　	有・無	　	

	個人番号							
	(ふりがな)
	
□昭和
□平成
□令和

　	年　月　日	男・女	　	有・無	　	

	個人番号							
	(ふりがな)
	
□昭和
□平成
□令和

　	年　月　日	男・女	　	有・無	　	

	個人番号							
	(ふりがな)
	
□昭和
□平成
□令和

　	年　月　日	男・女	　	有・無	　	

	個人番号							
	(ふりがな)
	
□昭和
□平成
□令和

　	年　月　日	男・女	　	有・無	　	

	個人番号							
生活保護の適用の有無	適用無し　・　適用有り　(　　　　年　　月　　日保護開始)　	
家庭の状況	□ ひとり親家庭（　□児童扶養手当受給　□ひとり親家庭等医療費助成受給　）	
　②利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名
利用を希望する期間	　　　年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日まで	
　利用を希望する施設(事業者)名	施設(事業者)名・希望理由	備考	
	第1希望	　　　　　　　　　　　　(希望理由)	　	
	第2希望	　　　　　　　　　　　　(希望理由)	　	
	第3希望	　　　　　　　　　　　　(希望理由)	　	
　※＊印の欄は市記載欄ですので、記入する必要はありません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏面へつづく)

　③保育の利用を必要とする理由等
　保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他(　　　　　　)
［具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）］	　	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他(　　　　　　)
［具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）］	　	
　希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	月・火・水・木・金・土	　時　から　　　時　まで	
保育料滞納状況	有　・　無	
支給認定証の
交付希望	
有　・　無

　　　　※支給認定証とは、子どもの認定区分や保育必要量等を記載した証書です。支給後に認定区分等が変更になった場合は返還する必要があります。交付を希望しない場合は認定結果の通知書をお送りします。	
　④税情報等の提供に当たっての同意欄
　市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。	
保護者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　（※記名押印に代えて署名可）	
⑤世帯員の居住地について

（対象となる世帯員の氏名・当時の居住地）
氏名
住所　　　　　　　　　　　　

前年、当年の１月１日時点の居住地が当市ではない世帯員の有無（□有・□無）

ここから下は市担当者記載欄（＊）です。―――――――――――――――――――――――――――――――

担当者名

　
受付年月日	年　　月　　日　	

認定の可否	認定番号	
　可・否(否とする理由)

年　　月　　日認定	　	
支給(入所)の可否	支給(利用)期間	契約期間	
　可・否　(否とする理由)

(□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型)	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
入所施設(事業者)名	年度　利用施設名	
　		
□認定こども園(□連 □幼(□幼□保) □保(□保 □幼) □地(□幼 □保))
□幼稚園 □保育所 □地域型(□小 □家 □居 □事)		
備考	　	
　＊施設記載欄(施設(事業者)を経由して市に提出する場合)
受付年月日	年　　月　　日　	

施設(事業者)名	(事業所番号：　　　　　　)	
担当者氏名
連絡先	(担当者)
(連絡先)	
入所契約(内定)の有無	有(契約・内定　　(　　　　年　　月　　日契約(内定))　・無	
備考	　	
（裏面）