様式第１号（第５条関係）
　　 年　 月　 日

嬉野市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 
連絡先　　　　（　　　）

木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

木造住宅耐震改修事業補助金の交付を受けたいので、嬉野市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第５条及び嬉野市補助金等交付規則を承知の上、次のとおり申請します。

１　補助対象事業の名称

２　補助金対象事業費　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

３　交付を受けようとする補助金の額とその算出の根拠等

４　添付書類

⑴	耐震診断の結果の写し
⑵	耐震補強計画書
⑶	耐震改修に要する経費の見積書の写し
⑷	設計図書（配置図、平面図、立面図及び付近見取図）
⑸	誓約書（別紙）
⑹	市税の滞納がないことを証する書類
⑺	その他市長が必要と認めるもの

別紙

誓約書

　
私は、下記の事項を誓約します。なお、嬉野市が必要とする場合には、鹿島警察署に照会することを承諾します。

また、この照会で確認された情報は、今後、私が市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記

私又は私の親族等は、次のいずれにも該当しません。

⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴対法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（暴対法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
⑷　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
⑸　暴力団又は暴力団員に対する資金等の提供、便宜の供与その他直接的又は積極的な暴力団の維持運営への協力又は関与を行う者
⑹　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑺　暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これらを利用している者
　(8)　市税の滞納のある者及び市税を滞納している者で市税の完納その他市長が認める措置を行っていないもの
　年　　月　　日
　住所

（ふりがな）
　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日