様式第７号（第１０条関係）
年　　月　　日

嬉野市長　　　　　　　様

申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞
連絡先　　　　（　　　）

木造住宅耐震改修事業補助金交付請求書

　年　　月　　日付け　　　第　　号で額の確定通知を受けた木造住宅耐震改修事業補助金について、下記金額を交付されるよう嬉野市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第１０条の規定により請求します。

記

１　補助金請求額
							円	

２　振込指定口座
金融機関名		銀行・信用金庫
農協・労働金庫
信用組合		本店・支店
支所・出張所	
預金種別	普通預金　　・　　　当座預金	
口座番号								（口座番号を右詰で記入してください。）	
フリガナ		
口座名義人		
　※振込指定口座は、申請者本人が口座名義人になっているものに限ります。