別記様式(第4条関係)
嬉野市小規模契約事業者登録申請書

年　　月　　日

　　嬉野市長　様

　嬉野市が発注する小規模契約について、嬉野市小規模契約事業者登録要領第4条の規定に基づき、登録を申請します。	
住所又は所在地	〒　　　　―
嬉野市　　　　町大字　　　　　　　　番地　(　　　　　　区)	
フリガナ
商号又は名称	　	
	　	
フリガナ
代表者職・氏名	　	
	印	
電話番号	　	FAX番号	　	
　※　印鑑は、見積書や契約書等に使用するものです。法人の場合は、代表取締役印(登記印)を、個人事業主の場合は、認印又は実印を使用してください。	
No.	登録希望業種
(得意な順に5業種以内)	許可・免許を有する場合は、その種類・名称等	コード番号
(＊記入不要)	
1	　	　	――	
2	　	　	――	
3	　	　	――	
4	　	　	――	
5	　	　	――	
※　希望業種の履行に際して、許可・免許等が必要な業種は、それらを受けているのみ申請できます。建築業許可・建築士事務所等の登録を受けている者は、証明書の写しを添付してください。