様式第7号(第12条関係)

年　　月　　日　

　嬉野市長　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあっては名称及び代表者の氏名	　	

嬉野市制20周年記念事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定通知があった嬉野市制20周年記念事業補助金について、次の金額を交付されるよう、嬉野市制20周年記念事業補助金交付要綱第12条第1項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　請求金額　　金　　　　　　円

　　　　　　　　　　　交付決定額　金　　　　　円

　　　　　　　　　　　交付済額　金　　　　　円

　　　　　　　　　　　今回請求額　金　　　　　円

　　　　　　　　　　　残額　金　　　　　円

振込先(金融機関名、支店名、口座名義、フリガナ、預金種別及び口座番号)